a otras hormonas, como las gonadotrofinas y las tiroideas. El seudo-seudohipoparatiroidismo no presenta resistencia periférica a dichas hormonas. Presentamos tres pacientes evaluados en nuestro hospital con manifestaciones del síndrome de Albright.
En 1942, Fuller Albright introdujo el término seudohipoparatiroidismo para describir un grupo de pacientes que presentaban hipocalcemia e hiperfosfatemia resistentes a la parathormona (PTH).1,9,10 El término seudohipoparatiroidismo describe un grupo de trastornos caracterizados por niveles elevados de PTH, hipocalcemia e hiperfosfatemia, a causa de una resistencia periférica a la parathormona.4,7 Esta hormona es la encargada de mantener los niveles de calcio sérico, al promover la reabsorción ósea, estimular la reabsorción renal de calcio y la síntesis de la 1,25 hidroxivitamina D, con la consiguiente reabsorción intestinal del mineral.1,5 La resistencia periférica a la PTH, lleva a la hipocalcemia e hiperfosfatemia, 1 que no se corrigen con la administración exógena de PTH.9 Se han descripto varias entidades con el fenotipo
de la osteodistrofia de Albright11 y los subtipos Ia y Ic son los que presentan alteraciones de metabolismo
fosfocálcico asociadas. Se utiliza el término seudo-seudohipoparatiroidismo para aquellos pacientes con un fenotipo similar, pero sin resistencia a la PTH ni alteraciones del metabolismo fosfocálcico en los análisis de laboratorio (Tabla 1). De los tres casos presentados, por sus manifestaciones clínicas y de laboratorio, los pacientes 1 y 2 corresponderían a un fenotipo Albright con trastornos del metabolismo fosfocálcico, mientras que el paciente Nº 3 se encontraría dentro del grupo con seudo-seudohipoparatiroidismo. La transmisión de la enfermedad es autosómica dominante,1,3 pero su expresividad es variable.4 Se ha descripto una mutación del gen GNAS1 en la región q13.11 del cromosoma 20, que produce una disminución de la subunidad alfa de la proteína Gs (Gs-alfa) localizada en las membranas celulares.Como dicha proteína es la encargada de traducir las señales entre el receptor hormonal y la adenilciclasa, se ven comprometidos los mecanismos responsables de la activación de varios receptores hormonales, como el de parathormona,
hormonas tiroideas y gonadotrofinas.
La mutación de este gen está presente tanto en el seudohipoparatiroidismo Ia como en el seudo-seudohipoparatiroidismo y ambos trastornos pueden coexistir en una misma familia. El eudohipoparatiroidismo de tipo Ic se asemeja, clínica y bioquímicamente, al de tipo Ia, pero sin evidencias
demostrables de defectos en la actividad de la subunidad alfa de la proteína Gs (Gs-alfa), sino en el receptor de adenilciclasa. La osteodistrofia hereditaria de Albright se manifiesta clínicamente con baja talla, sobrepeso, cara de luna llena, calcificaciones y osificaciones subcutáneas, y braquidactilia (siendo característicos el 4to y 5to metacarpianos cortos).1,3-8 Los pacientes suelen padecer retraso mental leve y es frecuente hallar calcificaciones en los ganglios de la base.1,4,5 Las alteraciones dentarias se pueden presentar como defectos en el esmalte, hipoplasia dental y caries.1,7 Otras anomalías descriptas son el genu
valgum,1 las alteraciones del ciclo menstrual3 y las cataratas.1,3 La osificación cutánea, definida como
formación de tejido óseo verdadero en sectores ectópicos, se manifiesta como tumoraciones o nódulos
subcutáneos duros a la palpación. Estas formaciones pueden ser asintomáticas o causar dolor
por compresión nerviosa según su localización. Las alteraciones de laboratorio que suelen presentar
los pacientes con osteodistrofia de Albright (subtipos Ia y Ic) son: hipocalcemia, hiperfosfatemia y niveles elevados de PTH con función renal normal.3-5,7,8 La mutación genética anteriormente descripta ocasiona una resistencia a todas las hormonas que utilizan la vía del Gs-alfa, motivo por el cual no sólo se puede observar resistencia a la parathormona, sino también a la gonadotrofina y a la hormona tiroidea entre otras,5 con las consiguientes alteraciones en dichos ejes hormonales en los análisis de laboratorio. La hipocalcemia aguda se puede manifestar con alteraciones neuromusculares (parestesias, debilidad, calambres, tetanias, etc.), cardíacas (arritmias, hipotensión, etc.), neuropsiquiátricas (irritabilidad, psicosis, alucinaciones, etc.).1,8 En cambio, las manifestaciones crónicas del déficit de calcio, en ocasiones, son más insidiosas;
puede haber xerosis, alopecia, talla baja, alteraciones dentarias, cataratas, entre otras, y todas ellas pueden ser asintomáticas. Los diagnósticos diferenciales que deben plantearse ante un cuadro de hipocalcemia e hiperparatiroidismo asociado son: déficit de vitamina D (nutricional, malabsorción, insuficiencia renal
crónica), pancreatitis aguda, fármacos (anticonvulsivantes, ketoconazol, cisplatino, etc.), hiperfosfatemia
(insuficiencia renal, lisis tumoral), entre otras Si el paciente presenta manifestaciones clínicas agudas de hipocalcemia, el tratamiento debe ser por vía intravenosa hasta suprimir los síntomas. La alcalosis, la hiperfosfatemia y la hipomagnesemia en caso de existir, también deben ser corregidas. El tratamiento a largo plazo se basa en la administración de calcio y vitamina D para mantener una calcemia adecuada. Se debe evaluar regularmente a estos pacientes, monitorear los niveles de calcio y fósforo, tanto en sangre como en orina.1,3 Además, es necesario detectar cualquier anomalía en el desarrollo físico o mental de estos niños.
Con respecto a las calcificaciones y osificaciones subcutáneas, su extirpación quirúrgica sólo está indicada cuando producen síntomas.
CONCLUSIÓN
La osteodistrofia de Albright es una enfermedad poco frecuente, de herencia variable, en la mayoría de los casos autosómica dominante, cuyo fenotipo, que es característico, incluye facies de luna llena, obesidad, baja talla y braquidactilia. Estas manifestaciones típicas deben hacer sospechar al pediatra un trastorno del metabolismo fosfocálcico subyacente, el cual, si no es diagnosticado tempranamente, puede poner en riesgo la vida de estos niños.
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