El Laberinto de las enfermedades raras

Las llamadas enfermedades raras son aquellas enfermedades que afectan a un pequeño número de personas en comparación con la población general. En Europa, se considera que una enfermedad es rara cuando afecta a 1 persona de cada 2,000. Si bien casi todas las enfermedades genéticas son enfermedades raras (ERs), no todas las ERs son de origen genético, puesto que existen enfermedades infecciosas o auto inmunes muy raras. La causa o el origen de las ERs sigue siendo desconocida en la mayoría de los casos. Las ERs suelen ser graves, crónicas y progresivas con un pronóstico vital, muchas veces, comprometido. Pueden manifestarse desde la infancia pero sin embargo, más del 50 % de las ERs son de manifestación adulta. Las personas que padecen estas enfermedades sufren consecuencias sociales enormes: estigmatización, aislamiento en la escuela y falta de oportunidades profesionales. 

Además de todo esto, con frecuencia, el coste de los cuidados y tratamientos es elevado, lo cual supone una carga económica importante para las familias (acondicionamiento de la vivienda, transporte, medicamentos especiales…) y para los sistemas nacionales de seguridad social (pruebas diagnósticas, cambios de tratamiento…).

Actualmente la gran mayoría de pacientes con ERs carecen de tratamientos eficaces. Esta carencia se debe al escaso desarrollo de fármacos que traten este tipo de enfermedades, por el elevado coste que supone, y porque van destinados a grupos tan reducidos de pacientes que las ventas no cubrirían el coste del desarrollo y del lanzamiento comercial. Este tipo de fármacos son los denominados medicamentos huérfanos.

A continuación pasaremos a describir la problemática y el contexto en el que se encuentra el tratamiento de las ER:

Posición de las Agencias Reguladoras 

En el año 2000 el parlamento europeo adoptó una nueva regulación para fomentar e impulsar la I+D en medicamentos huérfanos, que afecta a la industria farmacéutica y biotecnológica. Esta regulación establece que las designaciones de medicamentos huérfanos se basan en diversos criterios que incluyen tanto la gravedad y rareza de la patología, como la disponibilidad de otras terapias efectivas.

Con esta designación se obtienen ventajas como: la gratuidad en la asistencia o ayuda al diseño de protocolos, reducción de tasas para acceso a procedimientos centralizados antes y después de la autorización de comercialización y tras la aprobación del medicamento, diez años de exclusividad de mercado.

En esa misma fecha se creó el comité de productos medicinales huérfanos (COMP) constituido dentro de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA). Este comité es el responsable del estudio de aplicaciones para la designación, consejo y asistencia en discusiones sobre medicamentos huérfanos.

Actualmente, los objetivos principales de la nueva normativa para facilitar el desarrollo de medicamentos huérfanos son:

* Incentivar a la industria biotecnológica y farmacéutica para incrementar la I+D en medicamentos huérfanos.
* Tratar de crear nichos de mercado suficientemente grandes como para que las PYMES puedan adentrarse y competir.
* Paralelamente, aumentar el conocimiento en estas enfermedades y su contexto
* Mejorar la comunicación y colaboración cruzada entre los distintos centros de investigación, instituciones, pacientes, etc.

En el año 2006 un nuevo informe de la COMP hizo un análisis sobre el impacto de la nueva regulación sobre medicamentos huérfanos. A lo largo de estos 5 años esta nueva regulación dió como resultado la autorización para comercializar 22 nuevos medicamentos para ERs muy graves. Asimismo, otras 270 sustancias han recibido la designación de medicamentos huérfanos.

En un futuro próximo, las patologías sobre las que más se espera designación de ERs son las relativas a oncología, puesto que casi todos los linfomas, leucemias y tumores cerebrales son considerados ya como ERs.
En Febrero de 2007, se aprobó en España, el informe por en el que se insta al gobierno a poner en marcha un plan de acción para tratar las ERs, que permitirá fijar la política gubernamental para la atención sanitaria, educativa y social de los tres millones de afectados que sufren estas patologías.

La visión de las organizaciones de pacientes

Debido al escaso interés que muestra la industria farmacéutica en ERs, las organizaciones de familiares y pacientes afectados por estas enfermedades y los gobiernos europeos han comenzado a llamar la atención sobre la necesidad de incentivos regulatorios y económicos para el fomento de medicamentos destinados al tratamiento de ERs.

En contraposición a la visión de la COMP, las organizaciones de familiares y pacientes con ERs creen que la designación de medicamento huérfano no es suficiente, basándose en el hecho de que entre 2000 y 2004 se aprobaron en Europa sólo un 7 por ciento de los tratamientos para personas con ERs. Durante el mismo período fueron aprobados el 79 por ciento de otros tratamientos presentados a la EMEA.

Por otro lado, estas organizaciones opinan, que muchas veces no se mide la satisfacción del paciente a nivel individual, su hospitalización, el número de tomas diarias de medicamento y una gran cantidad de factores que influyen en la calidad de vida del paciente. Esto se debe a que a la hora de valorar la eficacia de un medicamento se toma en cuenta solo una variable: la superioridad clínica.

Por tanto, una atención más personalizada y dirigida a escuchar las necesidades y problemas del paciente y sus familias, es un punto clave para entender la enfermedad y encontrar la atención y los cuidados necesarios (los pacientes pueden aportar datos muy valiosos puesto que conviven a diario con su enfermedad).

En Italia, por ejemplo, en 2003 se creó la clínica ambulatoria especializada en ER, centro de referencia integrado por unos 13 miembros de diferentes especialidades, considerado un verdadero avance en la atención de pacientes con trastornos raros, ya que ofrece una respuesta extensa a problemas tremendamente complejos.

En general, con los avances en las comunicaciones se tiende a centralizar la información y crear redes para establecer un flujo de información entre pacientes, personal sanitario y familiares de pacientes. De esta manera, se facilita el diagnóstico más temprano, colaboraciones en línea entre países diferentes e intercambio de experiencias entre pacientes con la misma enfermedad. En este sentido, cada vez cobran más importancia por un lado Orphanet y por otro los proyectos de Eurordis .

Es interesante señalar que se ha puesto en funcionamiento la primera red de bancos biológicos de Europa que ofrece material biológico humano para la investigación de ERs. Este banco ofrece material biológico, ADN, y tejido para la investigación de ERs y se llama EuroBioBank.

Fue Eurordis la responsable de iniciar el proyecto, lo que permite tener unas 150.000 muestras documentadas, facilitando así no sólo la investigación sobre ERs sino también que cualquier investigador, desde cualquier lugar, pueda acceder y buscar en la base de datos entre el material disponible en línea, lo que facilitará el desarrollo de nuevas terapias.

Asistencia clínica y Sistemas nacionales de salud

Las ERs son heterogéneas en todos los aspectos, existen subtipos dentro de la misma enfermedad, se manifiestan en la edad adulta o en la infancia, varía la calidad de vida según la enfermedad… Debido a ello, el diagnóstico y tratamiento se complica enormemente. Los estudios de prevalencia de ERs son difíciles de llevar a cabo puesto que faltan referencias sobre los métodos utilizados, se confunden los términos incidencia y prevalencia , hay consistencia reducida entre los estudios, son incompletos…

Los sistemas de la sanidad pública actuales no están adaptados para garantizar un diagnóstico temprano de estas enfermedades (falta de conocimientos científicos, tratamientos terapéuticos y dispositivos médicos), y no existen buenas directrices y cuidados multidisciplinares.

La epidemiología no describe bien las ERs y no existen redes de pacientes ni bases de datos que ayuden al intercambio de información, muy importante en este tipo de enfermedades, ya que su baja prevalencia en la población obliga muchas veces a realizar estudios retrospectivos.

Una vía de escape para tratar las ERs lo constituye el denominado uso compasivo, que consiste en tratar pacientes aislados y al margen de un ensayo clínico con productos en fase de investigación, o también de especialidades farmacéuticas para indicaciones o condiciones de uso distinto de las autorizadas, cuando el médico y bajo su responsabilidad considera indispensable su utilización.

Un ejemplo es el caso de la talidomida, que causó graves malformaciones en fetos pero de la que se han descubierto nuevas aplicaciones en ERs. En Europa, este medicamento, desde su prohibición, se ha utilizado sin licencia y se ha prescrito bajo la denominación de uso compasivo, principalmente en los hospitales. Los médicos que recetan talidomida informan a los pacientes explícitamente sobre los riegos de utilizar el medicamento.

En 2002, la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) recibió cuatro solicitudes de autorización de mercado para la talidomida. Para las asociaciones de víctimas de la talidomida, simplemente era inaceptable que el medicamento tuviera licencia otra vez, y para las asociaciones de pacientes con ERs representaba un gran progreso médico para su enfermedad.

La FDA, aprobó la comercialización de la talidomida para el tratamiento del Eritema nodoso leproso, una complicación de lepra con resultado de lesiones cutáneas dolorosas. La talidomida también ha tenido resultados positivos en el tratamiento de las úlceras aftosas en pacientes infectados por el VIH, y en una serie de enfermedades inflamatorias.

Por tanto, una fuente de medicamentos para tratar ERs podría ser la investigación de fármacos preexistentes, para conseguir nuevas indicaciones de forma más directa y sencilla (llamado reprofiling). La ventaja del “reprofiling” es que se analiza el efecto de miles de fármacos en muestras de pacientes y, puesto que son fármacos ya autorizados para uso humano se pueden saltar las etapas de mayor riesgo de desarrollo (pre-clínica y fase I), acortando de esta manera el tiempo de llegada al mercado .(Fig 1)

Sector farmacéutico

La industria farmacéutica no se centra en el desarrollo de medicamentos huérfanos, por motivos económicos. Esto es debido a que la aprobación de ensayos clínicos por parte de los comités éticos y las autoridades reguladoras se convierte en un proceso largo ya que son temas complejos y los desarrollos destinados a grupos de pacientes reducidos suponen un retorno del capital invertido incierto.

El escaso o nulo desarrollo de medicamentos para ERs por parte de las empresas farmacéuticas ha sido criticado duramente durante años por las asociaciones de pacientes. Actualmente las cifras revelan que este hecho es debido a que muy pocos de los medicamentos que se crean para tratar este tipo de enfermedades llegan a ser aprobados.

Sin embargo, existen algunos laboratorios farmacéuticos especializados en I+D de enfermedades raras con desarrollos interesantes en este aspecto. Santhera por ejemplo, es un grupo farmacéutico suizo que actualmente se dedica al descubrimiento y desarrollo de moléculas para el tratamiento de enfermedades neuromusculares graves. Desde hace cuatro años está realizando investigación preclínica con un fármaco para el tratamiento de la distrofia muscular de Duchenne (ERs).

Esta enfermedad se caracteriza por un debilitamiento y atrofia muscular grave que acaba causando la muerte por fallo respiratorio a la edad aproximada de 25 años y que actualmente no tiene tratamiento. En los próximos meses Santhera Pharmaceuticals espera obtener la aprobación de un medicamento para la realización de ensayos clínicos en humanos.

Thrombotargets es una empresa biotecnológica catalana que acaba de obtener la designación de medicamento huérfano por parte de la FDA para un antihemorrágico de uso tópico para el tratamiento de la hemofilia. En España sólo han conseguido la designación de medicamento huérfano unas pocas empresas (Zeltia, Genetrix, Advancell, Digna y Lipotec).

Fuente: www.mkm-pi.com/biotech